創新、醫改與中國經濟社會轉型

朱恒鵬/中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任，

公共政策研究中心主任/

在中國，醫改不是一個專業領域的小事，而是整個社會經濟轉型的大事。它不僅僅是解決看病難、看病貴的問題。醫改是民生大事，讓大家活得更好，勞動力質量更高，本身就不是一個小事；更重要的是，中國的醫療體製不隻是醫療領域的問題，還涉及更大的製度背景。比如說，從組織形式上講，我們的醫療機構是事業單位，所以醫改是事業單位製度改革，醫生人力資源製度改革又涉及人事製度的改革，醫療體製改革又是社會治理模式改革，所以從這個角度講，醫改創新就和社會創新聯係起來。

//需求結構的轉型與中等收入陷阱

中國發展正麵臨轉型，在過去30年，不帶偏見的人都會看到物質生產和生活水平的極大提高，但是到了2008年或者2013年以後開始不一樣了，所有的製造業都出現產能過剩。另一方麵，2014年中國人均GDP超過7000美元，進入中等收入需求轉型階段，商品和服務多樣性、差異性需求越來越突出。

我們現在的醫患衝突愈演愈烈，問題何在？公立醫院及體製內醫生總是把責任歸咎到患者身上，坦率地講，認為客戶有錯的理念本身就是落伍的思想，你也別指望教育患者、教育消費者。簡單來說，醫患矛盾的根源就是患者日益增長的對醫療品質的需求與公立醫療係統落後的醫療品質、無視患者的個性化需求、無視患者的合理需求之間的衝突。比方說，今天患者的醫療需求不僅僅是安全，還有隱私權等，而現在大部分公立醫院的院長和醫生還拒絕承認醫療是個服務行業。

漠視這種消費需求，轉型必然陷入中等收入陷阱。“中國製造”擅長大規模標準化生產，但是無法滿足個性化、差異化需求。現實情況是，規模經濟效應明顯減少。製造業“集中化、標準化、規模化、通用化”效應大大弱化，後續增長乏力。

因此，我們必須創新，建立消費引導型的經濟；而現在中產階級開始要求個性化的產品，要想抓住轉型的機會進一步提升製造業水平意味著我們的個性化、差異化產品的設計能力必須要大大提高。這個時候就需要發展現代服務業。全球範圍內高端製造業國家一定具備發達的服務業，這就說明服務業和製造業其實是互補的，隻有發達的現代服務業，才有發達的製造業。

舉一個最簡單的例子，製藥行業是典型的製造業。但在美國，在藥品的零售價中，真正的製造業的價值很低。如果藥品市場價為100美元，在美國，生產環節的費用甚至不到1美元，其餘百分之二三十是研發價值，百分之二三十是營銷費用，還有一部分是品牌維護等環節的費用：製造業100美元的產值，實際上80%是現代服務業創造的價值。

//現代服務業發展的困境：人力資源短缺

因此，中國必須轉向大力發展現代服務業，而現代服務業的發展依賴於豐富的人力資源。處於工業主導增長向服務業主導增長轉型門檻的中國經濟，幾乎完全由初等和中等教育程度的勞動力支撐，人力資本的短缺已經成為中國經濟轉型的重要障礙。

根據2010年的數據，我國擁有高等教育學曆的人群比例還不到6%，僅相當於日本和韓國1970

年的水平；而日本和韓國今天，有接近40%—50%的勞動力受過高等教育。現在，中國要以6%的高等教育人力資本實現上述轉型，人力資本的短缺已經極為突出。

更可惜的是，有限的受過高等教育的人還沒有充分發揮作用。現代服務業，即人力資本密集型服務業，分布於科教文衛等事業單位，以及通信、金融、交通等公共服務部門。這些行政壟斷部門吸引了大部分高層次人力資本，卻又不能提供較高的生產效率。現在我們希望轉型，就必須讓這群本來占比重就不高的受過係統高等教育的人力資本從體製內出來創造更大價值，而不是耗死在沒有意義的寫論文和平庸化上。

//互聯網時代的社會單元重組：去組織化和再組織化

現代服務業的發展要求知識生產-消費共同體的支撐，知識生產者和消費者的角色可以隨時轉變。這種知識生產和消費互動，要求異質性的社會網絡，需要社會各方廣泛的參與、合作，但這和我們傳統的行政層級製的單位管控體製相衝突。

我們傳統上缺少這種社會網絡化共同體，而互聯網的出現帶來了難得的機會。在過去，我們超越單位建立一個創新型的社群或平台是非常困難的。但是現在，相信大家都有微信，都有微信群，經常交流會讓你產生靈感的火花，這就使互聯網促成了知識生產-消費共同體，在這種社會化網絡共同體中交流，帶來的社會知識的創新和共享意義很大，作用巨大，這正是中國形成創新型社會，實現經濟繼續高速發展，以及社會轉型“彎道超車”的難得機遇。

這種社會化網絡的關鍵在於社會信任。當大家在沒有行政層級製領導製約，互相信任、平等交往的過程中，提供真實的信息和數據，發表真實的想法，使交流很方便，這是社會轉型很重要的一點。但是現在，我們社會很明顯的情況是，個體之間普遍缺乏社會信任，個體之間的信譽隻能依靠單位支持，從而在公共服務的提供上要求強化政府管製。但是缺乏社會信任導致的管製強化往往帶來腐敗，從而形成惡性循環，醫療領域就是個非常典型的例子。

那麽，社會信任如何建立？社會化服務如何形成？在這個過程中，社會治理就麵臨轉型。傳統的中心層級製的管理模式恐怕難以適應轉型需求，我們需要從體製內釋放人才，但是如何既發揮創造性，又能夠保持健康有序，以個人聲譽和社群聲譽為基礎的社會信任如何構建，都是需要認真研究的問題。

“+互聯網”和“互聯網+”的過程中，有一個問題值得認真思考。互聯網極大地避免了信息不對稱，降低了管理成本，所以是利用互聯網加強對這個社會的管控，所謂有了互聯網，計劃經濟就具備了可行性，還是利用互聯網形成社會化網絡，實現馬克思所講的“每個人的自由發展是一切人的自由發展的條件”，這是兩種截然不同的觀念和社會治理的轉型路徑，將導致截然不同的發展路徑。

//“互聯網+”為突破醫改困局提供可能

再回到醫療上。中國的看病難、看病貴有自己的特殊原因，就是不管大病、小病都去三甲醫院看，本就稀缺的專家還用80%的精力醫治那些需求並沒有那麽迫切的病人。政府意識到這個問題後，提出要建立分級診療體係。其實“分級”這個理念不對，一聽分級，對中國人來說就是分行政等級、優劣等級，基層是低等的、低水平的，社區

醫院的醫生水平低，患者不可能認可，不可能願意去社區醫院。

其實分級是不對的，我們缺乏的是社會網絡化的分工協作體係。原因在於政府高度管製，我們沒法建立豐富多彩的醫療服務模式和業態，隻能把醫療機構行政化分成三級，一級小病，二級住院，三級疑難雜症，但是患者的需求遠沒有這麽簡單。政府提出了一個方案，基層的醫保報銷比例提高，但我們調研發現並沒有效果，人們還是不願意去基層看病。

因此，行政強製措施是無法促成有效的分工協作體係的，唯一的辦法是引導醫生走出公立醫院，好醫生去了社區醫院，或是開了診所，患者自然就去了。十七大中央就明確提出醫藥分開。但是既有的利益格局和激勵機製未被打破，直到現在，三甲醫院也不願意剝離門診藥房，醫藥分開毫無進展。

現在，“互聯網+”給我們帶來了突破困境，最終實現“彎道超車”的可能。簡單來說，在政策設計上有以下三個突破點：第一，放開處方藥網上銷售，使電商給患者送藥上門合法化；第二，放開醫生互聯網診療，允許網上診斷和處方外流；第三，醫保向網上診斷醫生支付診療費（治療費、藥費、服務費），在網上購買特定目錄內的藥物醫保可以報銷。

三個政策一疊加，數百萬醫生就會紛紛把處方放到網上，有資質的醫藥電商能夠安全、高效、低成本地給患者送藥，醫院的門診和藥房急劇萎縮，再配套人事製度改革，醫生人力資源得到釋放，這樣就形成了豐富多彩的醫療服務分工協作體係。放開醫生自由執業也就可以極大地釋放醫生的創造力。放開醫生自由執業，其改革必然是事業單位體製改革和事業單位人事製度改革，也就是高素質人力資源管理體製的改革，這個就是通過建立社會化網絡形成廣泛的知識生產-消費共同體，通過放開現代服務業發展建立創新型社會的核心。

所以，醫療體製改革和創新，是中國經濟社會體製結構性改革的一個突破口，需要從這個角度審視和重視醫改，醫改絕不僅僅是醫改，而是事業單位體製改革和高素質人力資源管理體製改革，和教育及傳媒不同，醫療是一個純技術性部門，從觀念上講改革阻力應該小很多，所以容易作為事業單位體製改革的突破口，以及專業型人才管理體製改革的突破口。但事實上，醫生人力資源市場化配置的改革進展遠落後於律師，也落後於傳媒行業，甚至落後於教育行業。

因此，應該做的是，順應經濟社會轉型，集中政策資源找到改革的關鍵突破口。改革醫療行業人事製度，廢除醫療行業事業單位體製和事業編製身份製度，放開醫生自由執業，以此作為放開現代服務業、突破中等收入陷阱的突破口。

最後是關於監管思路的改變。醫療行業需要質量安全監管，傳統體製無法直接監管到每個醫生個體，所以采取中心化網絡，也就是行政層級化的管理模式，通過監管機構也就是單位讓它來管個人。在互聯網時代，監管到個人沒有什麽難度，醫生的執業資格證書以及所有的活動都可以在網上低成本甚至無成本披露和查閱，患者可以很容易地看到這一點，在這種情況下，很大程度上已經不需要再通過監管機構（單位）實現對個體的監管，更不需要通過單位約束、束縛個人了。此外，疑難雜症的診療和常見疾病的標準化診療是非常不同的，在操作中也要注意選擇不同的監管思路。

（本章完）